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Formula de Controle Especial

IDENTIFICACAO DO EMITENTE
Nome: LUIS ALBERTO RIBEIRO FROES JUNIOR
Conselho n°: 133908
Centa Medico: CS VILA MARIANA II (198)
Endereco: RUA DOMINGOS DE MORAIS, 1061 – VILA MARIANA – Sao Paulo – SP
Telefone: (11)4208-1010

Paciente: ROSELI PEREIRA LINS
Endereco: CEU TROPICAL, 00100
Bairro: VILA CANAA
Cidade: Sao Paulo-SP

UCANETA SECATIVA E CLAREADORA

HIDROQUINONA 4%
DESON1DA 0,0 5%
ERITROMICINA .4%
CANETA SECATIVA..QSP 15ML

MODO DE USAR: APLICAR NAS ESPINHAS E MANCHAS A NOITE POR 2 MESES

IDENTIFICAQAO DO COMPRADOR Nome:
Ident: Org.Emissor: Endereco:
Cidade: UF: Telefone:

— Local e Data
Sao Paulo, 14 de novembro de 2014

■ Assinatura do Medico

IDENTIFICAQAO DO FORNECEDOR

Assinatura do Farmaceutico
Data: / /

LUIS ALBERTO RIBEIRO/FROES JUNIOR

AM-94

Receituario Medico

r Ao Paciente
ROSELIPEREIRALINS

1)
Adapaleno — 0,05%
Hidroquinona – 4% Desonida 0,05%
BASECREMEQSP30G
Uso: passar sobre as manchas a noite diaiamente e, no rosto inteiro, 2x/semana, durante
3 meses.